Множественная миелома (ММ) — диагностика, лечение и новые подходы

Множественная миелома (миеломная болезнь, генерализованная плазмоцитома) – это заболевание крови, злокачественный процесс, протекающий в структурах костного мозга, при котором нарушается механизм кроветворения. Множественная миелома локализуется в костном мозге и поражает всю кровеносную систему.

При множественной миеломе происходит поражение плазматических клеток, приводящее к нарушению процесса выработки иммуноглобулинов, отвечающих в первую очередь за борьбу с опухолевыми клетками и инфекциями. Это достаточно редкое онкологическое заболевание (3-4 случая на 100 тысяч населения), диагностируемое чаще всего у людей пожилого возраста, при этом основные причины его возникновения до сих пор не выявлены. Провоцирующими факторами могут являться генетическая предрасположенность, радиация, воздействие токсичных химических веществ и др.

Принципы лечения ММ

Подходы к лечению множественной миеломы различается в зависимости от состояния пациента, этапа заболевания и др. В настоящее время множественная миелома полностью неизлечима, однако при правильном лечении  она хорошо поддается терапии и пациенты могут жить без почери качества жизни достаточно длительное время.  После проведения основной терапии требуются периодические осмотры (каждые 3-6 месяцев) и поддерживающая терапия.

При лечении множественной миеломы придерживаются следующих основных принципов и подразделяют их на:

1. Противоопухолевое лечение

• Стандартная химиотерапия и новые методы лечения
• Высокодозная химиотерапия
• Локальная лучевая терапия
• Поддерживающая противомиеломная терапия
• Сопроводительное лечение (бисфосфонаты, антибиотики, противовирусные препараты, антикоагулянты, факторы роста и препараты для контроля боли)

2. Симптоматическая терапия осложнений

3. Лечение рецидива

Рефрактерность

Рецидив – после максимального ответа развивается прогрессирование
• Рефрактерность – нет ответа на текущую терапию или прогрессирование в течение 60 дней от последнего цикла лечения
• Рефрактерность при прогрессировании в ходе терапии различается от рефрактерности при прогрессировании после завершения лечения в течение 60 дней
• При выявлении рефрактерности отмечается препарат, к которому пациент рефрактерен (т.е., стероиды, мелфалан, бортезомиб и др.)

Высокий риск рефрактерности

Цитогенетический профиль высокого риска
• Мутации с отсутствием цереблона (входит в Е3 убиквитинлигазный комплекс) приводят к резистентности к иммуномодуляторам
• Мутация (G322A) гена, кодирующего белок PSMB5, являющийся частью протеосомы, с которой взаимодействует бортезомиб
(мутация приводит к резистентности к бортезомибу)
• Гиперэкспрессия Tight junction protein (TJP)-1 — ухудшение эффективности ингибиторов протеасом
• Клональная гетерогенность исходного опухолевого клона ММ
• Почечная недостаточность, повышение ЛДГ, плазмоклеточный лейкоз, II-III стадии ISS (R-ISS)
• Сопутствующие заболевания, ограничивающие проведение терапии (высокий индекс коморбидности)

Факторы, влияющие на выбор лечения при рецидиве Множественной миеломы

Связанные с ранее проводимым лечением:
• Препараты и их токсичность
• Длительность первой ремиссии
• Эффект от повторного лечения теми же препаратами
• Связанные с пациентом:
• Почечная недостаточность
• Нарушения функции печени
• Коморбидность
• Связанные с заболеванием:
• Влияние цитогенетических аномалий, мутаций
цереблона, гиперэкспрессий TJP-1

Подходы к терапии рефрактерности

Традиционная химиотерапия, включая комбинации с новыми препаратами таргетного действия (помалидомид, карфилзомиб,
иксазомид, даратумумаб и др.)
Адъювантная терапия
• Воздействие на стволовую опухолевую клетку ММ
• Использование аутологичных Т-клеток с  химерным антигенным рецептором, направленно действующим против опухолевого антигена
• Оптимизация поддерживающей терапии

Адъювантная терапия при Мнжественной Миеломе

Усиливает эффективность противомиеломных препаратов, особенно в случае РРММ
• Препараты, добавляемые к схеме химиотерапии:
• Кларитромицин
• Метформин
• Авастин, циклоспорин, статины, вальпроевая кислота
• Основные результаты: исследования программ BiRD, ClaPD подтвердили эффективность, идут клинические исследования с метформином; остальные –многообещающие результаты клинических случаев, но полноценных клинических исследований еще нет

Поддерживающая терапия при множественной миеломе

При поддерживающей терапии у пациентов нет времени без лечения, что может негативно влиять на самочувствие

• Не получено достоверных сведений об увеличении ОВ, несмотря на увеличение ВБП, но переносимость ПТ не всегда безобидная
• ПТ способствует появлению резистентных субклонов с неуклонным укорочением каждого последующего периода без терапии (ВБП), так как плазмоцит перестает быть чувствительным к большинству препаратов, особенно у пациентов высокого риска
• В связи с постоянным появлением новых лекарственных средств, которые потенциально могут излечить ММ, целесообразно
оставлять заболевание пациентов наивным к препаратам, действующим на более глубоком молекулярном уровне
• Учитывая потенциальные риски, превышающие пользу, некоторые авторы считают, что ПТ целесообразно проводить только в
клинических исследованиях

Новые возможности лечения Множественной миеломы

Использование нового подхода на основе ПЭТ-тераностики начато в Германии в 2015 г. (пролечено 20-30 больных), в других странах мира аналогов пока нет
• Данный метод позволяет принципиально улучшить результаты лечения резистентных/рецидивирующих больных с ММ
• Высокоперспективно применение ПЭТ-тераностики с эндорадионуклидной терапией различными изотопами (включая и указанные выше) у больных с другими резистентными/рецидивирующими гемобластозами, в особенности, НХЛ
• Учитывая высокоточный и локальный механизм противоопухолевого действия радионуклидной терапии, этот метод будет потенциально эффективным и переносимым также и для первичных больных, нуждающихся в высокодозной ХТ с ауто-ТГСК
• Нет необходимости в консолидирующей лучевой терапии при НХЛ
• Выявление CXCR4 опухолевых рецепторов у больных с острым миелоидным лейкозом позволяет назначать эрадикационную таргетную терапию таким больным, что может существенно улучшить результаты лечения

Консультация специалистов-онкологов по Множественной миеломе

В нашем центре осуществляется прием и консультация при множественной миеломе специалистами-онкологами. Подробнее о записи на консультацию.